8.Karta wypadku, Wzory dokumentów dotyczących wypadków przy pracy, chorób zawodowych i ryzyka zawodowego

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Karta wypadku

 

Niniejsza karta dotyczy art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm.).

 

I.        Dane identyfikacyjne płatnika składek1

1.       Imię i nazwisko lub nazwa:...........................................................................................................................

2.       Adres siedziby :.............................................................................................................................................

3.       NIP:..........................................,  REGON:.........................................., PESEL:.........................................,
dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):

.......................................................................................................................................................................

(rodzaj dokumentu, seria i numer)

 

II.     Dane identyfikacyjne poszkodowanego

1.        Imię i nazwisko poszkodowanego: ..............................................................................................................

2.        PESEL:..................................................................., NIP:............................................................................
dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):

.......................................................................................................................................................................

(rodzaj dokumentu, seria i numer)

 

3.        Data i miejsce urodzenia:.............................................................................................................................

4.        Adres zamieszkania:.....................................................................................................................................

5.        Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych):

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

 

III.   Informacje o wypadku

1.        Data zgłoszenia i imię oraz nazwisko osoby zgłaszającej wypadek:...........................................................
......................................................................................................................................................................

2.        Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku:...................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................     ......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

3.        Świadkowie wypadku:

a)       ...............................................................................................................................................................,

b)      ................................................................................................................................................................

(imiÄ™, nazwisko i miejsce zamieszkania)

JEST

NIE  JEST

 

                                                                                                                           2

4.       Wypadek                                                wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt... ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych:       .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

 

5.       Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa:

.......................................................................................................................................................................      ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(podać dowody)

 

6.       Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku:

.......................................................................................................................................................................      ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(podać dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie
– zamieścić informację o tym fakcie)

 

IV.   Pozostałe informacje             

1.        Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń w niej zawartych (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)

      .......................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego/członka rodziny oraz data i podpis)

 

2.       Kartę sporządzono3 w dniu..........................................................................................................................:

a)       ...............................................................................................................................................................

(nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty i jego pieczęć)

 

b)       ................................................................................................................................................................

(imiÄ™, nazwisko i podpisy sporzÄ…dzajÄ…cego kartÄ™)

 

3.       Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w  wymaganym terminie 14 dni
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

 

4.       Kartę odebrano w dniu:.................................................................                ......................................................

                                                                                                                                                                             (podpis uprawnionego)

 

5.       Załączniki:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 – nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe

2 – niepotrzebne skreślić

3 – kartę sporządza się w 3 egzemplarzach, pierwszy otrzymuje poszkodowana/poszkodowany, drugi pozostaje u podmiotu ustalającego

    okoliczności wypadku, a trzeci przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy)

1

 

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • srebro19.xlx.pl

    • Archiwum